肺有问题病历怎么写( 二 ) _病历

3.门诊病历怎么写门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成” 。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式：
*科、*年*月*日
主诉：
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
(2)
医师签名：***
2.复诊格式：
*科、*年*月*日
病史：（1）上次诊治后的情况
(2)上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
处理与建议：（1）
(2)
医师签名：***
3.门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0*109/L,N 0.8, L0.2 。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：（1）胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3
医师签名：***
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d*3
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d*3
医师签名：***
4.
住院志
患者xxx，男性，67岁，汉族，已婚，教师，北京籍，主因“咳嗽、咳痰伴左侧胸痛2个月”门诊于2003年11月25日以“左侧胸痛原因待查”收入院。
患者2个月前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰量少，为白粘痰。无发热、胸闷、憋气，无喘息发作，逐步出现左侧胸痛，以吸气及咳嗽时为著。就诊于校医院，查胸片，未见明显异常，考虑为肋间神经痛，予螺旋霉素、川贝枇杷露治疗，未见好转。后胸痛加重，于左转体时疼痛较剧。遂于两周前于我院就诊，查血沉109mm/hr，后复查为104 mm/hr 。胸片（2003.11.18）示“右中肺可疑结节影，左侧胸腔积液，肺气肿，左肺改变不除外支扩” 。予口服利复新1周后，咳嗽、胸痛有所改善。现为进一步诊治入院。患者自发病以来，自觉乏力，偶盗汗，自测体温，午后偏高，口干多饮，饮食、睡眠正常。无尿频、尿急、尿痛，无血尿，大便习惯无改变，自觉消瘦（未测体重）。
既往史：31年前（73年）患“颈部淋巴结结核”，于北医三院服用链霉素后，致前庭功能损伤。12年前（91年）患“急性肺炎”，体温高达40度伴胸痛，于空军总院住院抗感染后痊愈。6年前发现“肝囊肿” 。9年前（94年）被诊为“慢性支气管炎，肺气肿”，但患者无慢性咳嗽、咳痰病史，未治疗。3年前（2000.5）因肺结核于我院住院治疗，出院后服用药半年。2年前（2001年）发生“右侧视网膜剥脱”，右眼视力弱。多年“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史，具体时间不祥。“前列腺增生，颈椎病”，未予治疗。否认冠心病、高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎病史及接触史，澳抗阳性。链霉素致前庭功能损伤，无食物过敏史。无外伤史，无输血史。预防接种不详。