肺结核病历怎么写( 四 )


甲状腺:无肿大或结节 。颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征 。
胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常 。乳房:大小正常,无红肿压痛 。
肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常 。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常 。
无胸膜摩擦音、哮鸣音 。心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图 。
心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常 。
4.住 院 志 患者xxx,男性,67岁,汉族,已婚,教师,北京籍,主因“咳嗽、咳痰伴左侧胸痛2个月”门诊于2003年11月25日以“左侧胸痛原因待查”收入院 。
患者2个月前受凉后出现咳嗽、咳痰,痰量少,为白粘痰 。无发热、胸闷、憋气,无喘息发作,逐步出现左侧胸痛,以吸气及咳嗽时为著 。
就诊于校医院,查胸片,未见明显异常,考虑为肋间神经痛,予螺旋霉素、川贝枇杷露治疗,未见好转 。后胸痛加重,于左转体时疼痛较剧 。
遂于两周前于我院就诊,查血沉109mm/hr,后复查为104 mm/hr 。胸片(2003.11.18)示“右中肺可疑结节影,左侧胸腔积液,肺气肿,左肺改变不除外支扩” 。
予口服利复新1周后,咳嗽、胸痛有所改善 。现为进一步诊治入院 。
患者自发病以来,自觉乏力,偶盗汗,自测体温,午后偏高,口干多饮,饮食、睡眠正常 。无尿频、尿急、尿痛,无血尿,大便习惯无改变,自觉消瘦(未测体重) 。
既往史:31年前(73年)患“颈部淋巴结结核”,于北医三院服用链霉素后,致前庭功能损伤 。12年前(91年)患“急性肺炎”,体温高达40度伴胸痛,于空军总院住院抗感染后痊愈 。
6年前发现“肝囊肿” 。9年前(94年)被诊为“慢性支气管炎,肺气肿”,但患者无慢性咳嗽、咳痰病史,未治疗 。
3年前(2000.5)因肺结核于我院住院治疗,出院后服用药半年 。2年前(2001年)发生“右侧视网膜剥脱”,右眼视力弱 。
多年“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史,具体时间不祥 。“前列腺增生,颈椎病”,未予治疗 。
否认冠心病、高血压、糖尿病、肾病病史,否认肝炎病史及接触史,澳抗阳性 。链霉素致前庭功能损伤,无食物过敏史 。
无外伤史,无输血史 。预防接种不详 。
个人史:教师,生长于北京 。否认疫水接触史 。
不嗜烟酒 。婚育史:适龄结婚,爱人及子女体健 。
家族史:否认家族性传染病及遗传病史 。体 格 检 查 T 36.3℃ P 85次/分 R20次/分 BP 140/80mmHg 发育正常,体型消瘦,神志清楚,步入病房,自主体位,查体合作 。
全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,无肝掌、蜘蛛痣 。全身浅表淋巴结未触及肿大 。
头颅外形正常,颜面无浮肿,双眼睑无下垂、水肿,睑结膜略苍白,无充血、水肿,两侧瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏,角膜透明,眼球无外凸、内陷,调节辐辏反射正常 。耳外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,双乳突无压痛 。
鼻外形正常,无异常分泌物,副鼻窦区无压痛 。口唇无发绀,口周无疱疹,口腔粘膜无溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大 。
颈无抵抗,颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动 。气管居中,甲状腺不大 。
左侧胸廓略塌陷,双侧呼吸运动一致对称,无触觉语颤减弱,未及胸膜摩擦感 。双肺叩清,左肺下界腋中线第8肋间、肩胛下角线第10间,右肺下界位于锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间 。