肺栓塞鉴别诊断怎么写( 二 ) _鉴别

3）肺动脉造影：经V/Q显像及静脉造影后不能确诊的可疑患者应行肺动脉造影，可使其中15%?50%得到肺栓塞的诊断。疑巨大肺栓塞者或伴有明显的心肺疾病时，可直接作肺动脉造影。
（3）鉴别诊断由于肺栓塞的临床表现非特异性，与其它许多疾病的临床表现相类似，因此对临床已发现的可疑患者必须作进一步的鉴别诊断。
4.肺动脉栓塞的鉴别诊断除外冠心病、夹层动脉瘤、肺炎、支气管扩张、COPD急发、大动脉炎、原发性肺动脉高压、肺动脉肿瘤、结缔组织病等疾病。
1.急性心肌梗死
急性肺栓塞可出现心绞痛症状及心梗心电图形，鉴别可根据心电图及酶学演变以及同位素扫描结果相鉴别。
2.心绞痛
部分老年肺栓塞者ECG可出现II、III、AVF导联ST及T改变，甚至V1~4出现“冠状T”，常因胸痛气短而误诊为冠脉供血不全或心内膜下心梗。但急性肺栓塞者，ECG常有肺性P波、电轴右偏、SⅠQⅢTⅢ等改变，核素心肌显相及肺同位素扫描可资鉴别。
3.夹层动脉瘤
急性肺栓塞出现胸痛、上纵隔增宽（上腔静脉扩张）伴休克者，可与之相混，但夹层动脉瘤者多有高血压病史、肢体脉搏改变，超声或CT检查有主动脉增宽现象。
4.肺炎
胸痛、咳嗽、发热及肺部阴影可与肺梗塞相混，但肺炎血气分析及ECG也多无改变，D-Dimer正常，抗炎有效，灌注扫描、胸部CT应能鉴别。
5.肺不张
手术后肺不张可与术后肺梗塞相混，血气改变也相近，但肺不张者肺灌注及下肢静脉检查正常。
5.肺血栓栓塞症的鉴别诊断由于PTE的临床表现缺乏特异性，易与其他疾病相混淆，以至临床上漏诊与误诊率极高。做好PTE的鉴别诊断，对及时检出、诊断PTE有重要意义。
（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
一部分PTE患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，PTE与冠心病有时可合并存在。
（二）肺炎
当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咯脓性痰、寒战、高热、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可获疗效。
（三）特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压
CTEPH通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺动脉高压相鉴别。CTPA等检查显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞的证据，放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损，而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。CTEPH亦需与其他类型肺动脉高压相鉴别。
（四）主动脉夹层
PTE可表现胸痛，部分患者可出现休克，需与主动脉夹层相鉴别，后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。
（五）其他原因所致的胸腔积液
PTE患者可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。其他疾病有其各自临床特点，胸腔积液检查常有助于作出鉴别。
（六）其他原因所致的晕厥
PTE有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。