冠心病的二级预防冠心病的二级预防不包括( 二 ) _经验知识

对大多数被诊断为冠心病的中老年人来说，一方面精神不必紧张，因为发生心绞痛或心肌梗死者毕竟是少数；另一方面又不能掉以轻心，因为许多患者平日看似“平安无事”，常由于某一种诱发因素而突然急性发作，令人猝不及防。故专家们建议患者应采取二级预防，坚持上述三类药物，可以使自己长期保持一个稳定状态，甚至使原有病变得到不同程度改善，提高生活质量。
从实践看，二级预防的功效是肯定的，上面所提的A、B、C三类药，也适合于绝大多数冠心病患者。但可能有个别体质特异者，对某种药过敏或有禁忌，故用药前需由医生检查确定。另外，这类药物长时间服用，一般不会产生副作用，但个别人也可能例外。如服用β受体阻滞剂引起哮喘；服用降脂药引起肝功能受损等。虽然发生概率不高，也要多加留意。较后，必须长期服药，这一点十分关键。因为二级预防的重点是让患者尽量保持和改善冠脉循环，保证心肌血流供应，但它并不能彻底治愈原有的病变。简单说，主要目的和功效是保持稳定。因此不能因为较近情况好转就擅自停药，否则会引起严重后果。总之，在医生复查和同意之前，切不可随意改药、改量，以保证安全。
心血管病及冠心病等危症人群的二级预防有效的二级预防是减少心血管病复发与死亡、提高心血管病患者生存质量的重要手段。主要二级预防措施包括生活方式改变、积极干预危险因素、规范的抗血小板与调脂治疗。生活方式改变包括饮食调整、戒烟和有规律的体育锻炼；积极干预危险因素可减慢业已存在的斑块的进展并使其逆转；即使血清胆固醇正常或轻度升高，他汀类药物也能够减少动脉粥样硬化相关的病残和死亡，抗血小板药物对所有患者都有帮助，心血管病患者可从ACEI和β受体阻断剂获得额外的收益。
一、卒中二级预防
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是较常见的脑血管病类型，我国卒中亚型中，近70%的患者为缺血性卒中。较新数据显示，我国缺血性卒中年复发率高达17.7% 。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。
（一）危险因素控制
（1）缺血性卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，应启动降压治疗；推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下。由于低血液动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。（2）对于非心原性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险。推荐LDL-C降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）以下。（3）缺血性卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标7% 。（4）建议有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者戒烟；建议缺血性卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离吸烟场所。（5）鼓励有条件的医疗单位对缺血性卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测；使用持续正压通气（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暂停的卒中患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗。
（二）口服抗血小板药物在非心原性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用
（1）对非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，建议予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。（2）阿司匹林（50~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药物；阿司匹林单药抗血小板治疗的较佳剂量为75~150 mg/d 。阿司匹林（25 mg）+缓释型双嘧达莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100 mg）2次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。（3）发病24 h内，具有卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心原性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d，应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。（4）发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d 。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药。（5）伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。此口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论。（6）非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，不推荐常规长期给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。

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