慢病转诊记录怎么写 _记录

1.转院的病程记录怎么写、病程记录书写格式（一）首次病程记录书写要求 1.首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉）。
2.结合病情、查体重要发现及实验室检查结果，对新入院的病人提出初步诊断，拟诊及鉴别诊断，诊疗方针。如为疑难病症，要求在三天内根据所有材料进行分析，提出初步诊断。
3.对危重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录，包括简要病史，查体及实验室阳性结果，以及入院后病情变化，做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容，估计病情可能发生变化。
（二）病情记录书写要求： 1.病情危重多变者，应随时记录；重病人至少每天记录一次，危重患者主治医师最少应写病程记录一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载，但不能少于每周1次。
2.病程记录，由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录，住院医师对实习医师所写的记录，必须随时检查其准确性，并做必要的修改和补充，每次记录均需签名。3.病程记录包括下列内容：（1）患者当前自觉症状，病情变化，体检及化验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析。
（2）中医辩证施治情况，如证型改变、方药变换，中医的观察分析等。（3）新诊断或原诊断修改的根据，病情特殊变化的判断，处理及后果。
（4）主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见，应详细如实的加以记录。（5）行政领导的重要指示，患者家属或单位负责人所提供的重要事项。
（6）一切手术诊疗记录，应有术前小结（讨论）手术记录（包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况）及术后记录。（7）每一阶段检查或治疗后的小结，交接班记录。
（8）患者出院、转院或死亡时，应总结入院后的病情演变，诊疗工作的经验教训，记录出院时情况，最后诊断及嘱咐。
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原发布者：王一鸣
会诊记录怎么写
会诊记录1
会诊内容：不明原因发热
患者姓名：xxx
住院号：335463性别：男病区/床号：18住院日期：xxxx-12-25床位医师：蒋建光、蒋林
入院诊断：心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级（极高危）、发热待查。双侧上颌窦炎？肺部感染？感染性心内膜炎
当前诊断：
用药历史：头孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、头孢米诺钠、青霉素、万古霉素
患者现状：仍发热，血沉111mm/h,4次痰培养阴性，血培养5次均为阴性，
痰找霉菌、TB均阴性，骨髓培养1次阴性，增生性贫血，肺部CT示左下肺感染。肿瘤指标未见异常，血Rt 14.5*10,Hb由103降至74.8/L，有些耳背。
建议：1、患者先后使用了7种抗生素，患者诉说有听力下降，可能与用药有关，如大环内酯类阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，两药重叠了6天，都有使耳听力下降，所以1月9号换用万古霉素的时候，药师已提醒医生注意万古霉素有耳毒性、肾毒性，随时监测，调整剂量。9
2、另左克和海超也有肾毒性，海超和万古霉素重叠使用了2天，注意检查肾功能。
3、患者血红蛋白呈下降趋势，不知是否与用药有关。
记录人：陈xx
会诊记录2
会诊日期：xxxx-12-5会诊药师：陈xx
会诊内容：
3.转诊、转科患者病情及病历资料的交接制度【慢病转诊记录怎么写】转科及转院病情病历资料交接制度一.转科病情病历资料交接制度 1.1 当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊，双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。