2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写 。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入 。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词 。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号 。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过 。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻 。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录 。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史 。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举 。
属于他院转入或再次入院的患者,均应按新入院患者处理 。由他科转入者应写转入 。由本科不同病区或病室转入者,只需在病程记录中作必要的记载与补充即可 。
4.入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成,最迟须在患者入院后24小时内完成 。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时,则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足 。大批收容时,由主任医师酌情规定完成病历的时间 。
5.除产科及大批同类病患者入院外,不可采用表格代替病历;如需用表格式病历,须经院长批准 。
6.疾病诊断和手术名称及编号,采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版),便于统计和分析 。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准,疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者,可用原文或拉丁文 。
4.谁能帮我写一份病案分析啊一般项目 :同西医住院病历,另加发病节气 。
2.主诉 :描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间 。3.现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹 治过程和效果反应 。
4.既往史 :简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料 。5.其他史 :包括个人史、家族史 。
如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史 。6.四诊检查 :分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料 。
主要内容如下: (1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等 。(2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味) 。
(3)问诊:现在主要症状及其他兼症 。(4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等 。
7.辨证分析 (1)辨清病因、病机、病位 。(2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据 。
(3)估计病情的发展、预后 。8.体检摘要 T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征 。
9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间 。10.初步诊断 写在右下方 。
先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外) 。中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型)②肺痈(溃脓 期) 。
西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡] 。11.签名 必须按级审查负责,签署全名于右下方 。
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