口腔外科 ⒈详细记录需拔除的主诉牙: 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见 。⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见 。
⒊口腔颌面外伤 。⑴伤位、伤情、失血量及全身情况 。
⑵紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP) 。⒋关节疾患、炎症、肿瘤 。
⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况 。⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等 。
⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查 。⒍正确记录其他阳性所见 。
⒎复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见 。正畸专业 ⒈完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历” 。
⒉详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸) 。⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期 。
⑵按要求填写口腔一般情况 。⑶正确描述正畸专业所见: 合类型、磨牙关系 。
前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“-” 。⑷正确描述和记录X线片所见 。
⒊复诊:详细记录上次治疗后情况及本次检查所见 。修复专业 ⒈正确记录牙体缺损所见 。
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系 。⒉正确记录牙列缺损所见 。
缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况 。⒊正确记录牙列缺失所见 。
⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突 。⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜 。
⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况 。⒋X线片所见:龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等 。
⒌正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸阳性所见 。⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载 。
⒎复诊:治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果 。七、诊断 ⒈诊断依据充分、诊断名称正确 。
⑴主诉牙(主诉病)的诊断 。⑵其他病的诊断 。
⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查” 。⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊,并做出详细记录 。
八、处置 ⒈治疗设计 ⑴简明设计方案 。取得患者或其监护人的同意 。
⑵治疗设计合理,必要时附以图 。
3.常见口腔疾病的病历书写一、病历书写总要求 ⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨 。
⒉语言通顺,术语正确,绘图标记正确 。⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码 。
⒋主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历 。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗 。
5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改 。6.牙片袋上注明病人姓名、病历号 。
二、病历首页 ⒈记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号 。⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认” 。
存档病历首页应另外记载以下内容: ⒊诊断或初步诊断:部位+诊断名称 。⒋主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名 。
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