根管治疗病历怎么写( 三 ) _病历

三、主诉 ⒈部位+症状+发病时间（或病程日期） ⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。五、既往史、家族史、全身情况（病历手册可合并至其他项或省略） ⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。
⒉无陈述时记明情况六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业 ⒈龋齿、牙髓及根尖病。⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
⑷必要时的牙髓活力检测结果。⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。
检查项目中如未记录的则视为阴性结果。牙周专业 ⒈正确记录；牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。
⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
粘膜专业 ⒈正确记录 ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
口腔外科 ⒈详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
⒊口腔颌面外伤。⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。
⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。⒋关节疾患、炎症、肿瘤。
⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。⒍正确记录其他阳性所见。
⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。正畸专业 ⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历” 。
⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
⑵按要求填写口腔一般情况。⑶正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。
前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-” 。⑷正确描述和记录X线片所见。
⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。修复专业 ⒈正确记录牙体缺损所见。
基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。⒉正确记录牙列缺损所见。
缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。⒊正确记录牙列缺失所见。
⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。⑵咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。