工伤认定申请书_工伤认定申请表的申请事项怎么写

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工伤认定申请书_工伤认定申请表的申请事项怎么写

文章插图
拓展资料:
内容
1、工伤职工基本信息:姓名、性别,年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等 。
2、用人单位基本信息:单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等 。
3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见 。4,必须要在合同时间范围内并且及时申报
参考资料:工伤认定申请表—百度百科工伤认定申请在哪里申请?
个人申请工伤认定需要什么手续?
工伤认定申请表里面的申请事项怎么写现实困惑
张某某是某公司的司机,在一次送货的过程中,张某某开车与一辆小汽车相撞,导致其头部和上肢受伤 。经过治疗他的头部恢复健康,但是上肢却再不能从事劳动 。于是,他所在的单位便为其向劳动行政部门申请工伤认定 。请问 , 该怎么填写工伤认定申请表?文书格式
工伤认定需要填写一个表格 , 如下:编号:×××
工伤认定申请表126113申请人:×××受伤害职工:×××申请人与受伤害职工关系:×××填表日期:××年××月××日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页)申请事项:申请人签字:年月日用人单位意见:经办人签字(公章)年月日
续表127114社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:年月日负责人签字:(公章)年月日备注:
注意事项:
工伤认定申请表出自《工伤保险条例》的规定,是工伤职工在向劳动部门申请工伤认定时需提供的申请材料 。工伤认定申请表样式基本统一,由劳动和社会保障部制定 。一般说来,工伤认定申请表包括以下几个方面的内容:一、首部
这部分内容主要包括文书名称、文书编号、申请人和受伤害职工的姓名、申请人和受伤职工之间的关系、填表日期 。
二、表格内容
1.工伤职工基本信息 。这部分信息包括姓名、性别、年龄、地址、身份证号码、联系方式、所在单位名称、工作岗位、参加工作时间、申请工伤时间、事故时间、受伤害部位、受伤经过等 。
2.用人单位基本信息:单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等 。
3.劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见 。
填表说明:
1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚 。
2.申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章 。
3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位 。
4.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写 。
5.受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度 。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果 。
6.申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书) ;职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明 。
有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:①职工死亡的,提交死亡证明;②在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;③因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的 , 提交公安部门的证明或者相关部门的证明;④上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;⑤在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;⑥在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的 , 提交民政部门或者其他相关部门的证明;⑦属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认 。
7.申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字 。
8.用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实 , 经办人签字并加盖单位公章 。
9.社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见 。
10.此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份 。
文书范例
编号: 20110516
工伤认定申请表129116
申请人:某某有限责任公司受伤害职工:张某某申请人与受伤害职工关系:雇佣关系填表日期: 2011年04月25日职工姓名张某某性别男出生日期1968年05月06日身份证号码123456789123456789联系电话32145678家庭地址北京市通州区某某路某号邮政编码100011工作单位某有限公司联系电话32145688单位地址北京市朝阳区某某路某号邮政编码100009职业、工种或工作岗位单位司机参加工作时间1996年5月事故时间、地点及主要原因北京市朝阳区某某路诊断时间2011年4月23号受伤害部位上肢职业病名称无接触职业病危害岗位无接触职业病危害时间无受伤害经过简述(可附页)受害人张某某是某有限公司的职工,在2011年4月16日下午 , 其受公司的委派去给客户送货 。在行至某路口的时候,与一辆小汽车相撞,导致受害人头部和上肢部分受伤 。经过医院的治疗,头部的伤已经治愈,但是上肢由于受撞击较严重 , 已经不能再从事原工作 。申请事项:根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤 , 享受工伤保险待遇 。申请人签字:张某某2011年04月25日
130117用人单位意见:所填情况属实,同意工伤认定申请 。经办人:王某某(公章)社会保险行政部门审查资料和受理意见同意申请人的工伤认定申请 。经办人签字:李某某同意负责人签字:郑某某备注: 2011年04月26日2011年04月27日(公章) 2011年04月28日
工伤申请书交了要多久才会批下来工伤申请书交了六十天之内会批下来,时间由《工伤认定办法》规定 。
根据《工伤认定办法》第十八条 社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定,出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》 。
扩展资料:工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权对职工因事故伤害(或者患职业?。┦欠袷粲诠ど嘶蛘呤油ど烁瓒ㄐ缘男姓啡闲形?。
劳动者在工作或视同工作过程中因操作不当或其它原因造成了对人身的侵害,为了鉴定该侵害的主体而对过程进行的定性的行为 。根据我国的相关规定,一般由劳动行政部门来确认 。
需要材料
单位和个人申请工伤鉴定须提供:1.工伤认定申请表;2.受伤害职工的身份证复印件;3.劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明;4.医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或职业病诊断鉴定书)及初次治疗病历复印件 。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况 。
工伤认定申请人提供材料不完整的 , 劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补齐的全部材料 。申请人按照书面告知要求补齐材料后,劳动保障行政部门应当受理 。
【工伤认定申请书_工伤认定申请表的申请事项怎么写】参考资料:百度百科-工伤认定方法怎样填写工伤认定申请表?
工伤认定申请表的申请事项怎么写