触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及，未触及细震颤及摩擦感 。叩诊：心脏浊音界大小正常，如右表 。
锁骨中线距前正中线10cm 。听诊：心率68/min，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音 。
腹部 视诊：两侧对称，无静脉曲张及疤痕，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏致力 。脐部下凹 。
触诊：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张及反跳痛 。肝、脾未触及，无包块 。
叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长10cm 。听诊：肠鸣音正常 。
未闻及血管性杂音 。右（cm） 肋间 左（cm） 2 Ⅱ 3.0 2 Ⅲ 4.5 3 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.0 外阴及肛门 外生殖器发育正常 。
阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现 。尿道口未见分泌物溢出 。
肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣 。脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛，活动自如 。
肋脊角无叩击痛 。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张，肌张力与肌力正常 。
关节运动正常 。下肢无浮肿及溃疡 。
神经系 四肢运动及感觉正常，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征阴性 。耳鼻咽喉科情况 鼻部检查 外鼻 无畸形，皮肤无红肿，鼻梁无偏斜，无压痛，两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛 。
鼻前庭 皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落 。鼻腔 右鼻腔粘膜呈暗红色 。
下鼻甲充血肿胀，收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留 。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞，表面光滑，质软，活动，无出血，无触痛；鼻腔有粘脓性分泌物 。
无臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窥清；鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿 。
2. 住 院 志
患者xxx，男性，67岁，汉族，已婚，教师，北京籍，主因“咳嗽、咳痰伴左侧胸痛2个月”门诊于2003年11月25日以“左侧胸痛原因待查”收入院 。
【鼻炎病历怎么写】患者2个月前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰量少，为白粘痰 。无发热、胸闷、憋气，无喘息发作，逐步出现左侧胸痛，以吸气及咳嗽时为著 。就诊于校医院，查胸片，未见明显异常，考虑为肋间神经痛，予螺旋霉素、川贝枇杷露治疗，未见好转 。后胸痛加重，于左转体时疼痛较剧 。遂于两周前于我院就诊，查血沉109mm/hr，后复查为104 mm/hr 。胸片（2003.11.18）示“右中肺可疑结节影，左侧胸腔积液，肺气肿，左肺改变不除外支扩” 。予口服利复新1周后，咳嗽、胸痛有所改善 。现为进一步诊治入院 。患者自发病以来，自觉乏力，偶盗汗，自测体温，午后偏高，口干多饮，饮食、睡眠正常 。无尿频、尿急、尿痛，无血尿，大便习惯无改变，自觉消瘦（未测体重） 。
既往史：31年前（73年）患“颈部淋巴结结核”，于北医三院服用链霉素后，致前庭功能损伤 。12年前（91年）患“急性肺炎”，体温高达40度伴胸痛，于空军总院住院抗感染后痊愈 。6年前发现“肝囊肿” 。9年前（94年）被诊为“慢性支气管炎，肺气肿”，但患者无慢性咳嗽、咳痰病史，未治疗 。3年前（2000.5）因肺结核于我院住院治疗，出院后服用药半年 。2年前（2001年）发生“右侧视网膜剥脱”，右眼视力弱 。多年“慢性鼻炎、慢性咽炎”病史，具体时间不祥 。“前列腺增生，颈椎病”，未予治疗 。否认冠心病、高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎病史及接触史，澳抗阳性 。链霉素致前庭功能损伤，无食物过敏史 。无外伤史，无输血史 。预防接种不详 。