个人史：教师，生长于北京 。否认疫水接触史 。不嗜烟酒 。
婚育史：适龄结婚，爱人及子女体健 。
家族史：否认家族性传染病及遗传病史 。
体 格 检 查
T 36.3℃ P 85次/分 R20次/分 BP 140/80mmHg
发育正常，体型消瘦，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作 。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，无肝掌、蜘蛛痣 。全身浅表淋巴结未触及肿大 。头颅外形正常，颜面无浮肿，双眼睑无下垂、水肿，睑结膜略苍白，无充血、水肿，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，角膜透明，眼球无外凸、内陷，调节辐辏反射正常 。耳外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，双乳突无压痛 。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛 。口唇无发绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大 。颈无抵抗，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动 。气管居中，甲状腺不大 。左侧胸廓略塌陷，双侧呼吸运动一致对称，无触觉语颤减弱，未及胸膜摩擦感 。双肺叩清，左肺下界腋中线第8肋间、肩胛下角线第10间，右肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间 。双肺呼吸音粗，无语颤减弱，未闻及湿性罗音，未闻及干性罗音，未闻及胸膜摩擦音 。心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于胸骨左侧第V肋间左锁骨中线内0.5cm，可及震颤，心界不大，心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音 。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见静脉曲张，腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛，无肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，Murphys,sigh阴性，肝区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及杂音 。肛门、外生殖器未查 。脊柱、四肢发育良好，活动度好，双下肢无浮肿，无杵状指 。四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射正常，Barbinskin's征（-），双Hoffmann's征（-），kernig's征（-） 。
辅 助 检 查
胸片（2003.11.18）：右中肺可疑结节影，左侧胸腔积液，肺气肿，左肺改变不除外支扩 。
血沉（2003.11.18）109mm/hr 。
初步诊断：
左胸痛原因待查
肺结核？
支气管扩张？
慢性鼻炎
慢性咽炎
右侧视网膜脱落
肝囊肿
颈椎病
前列腺增生
医生签名：
格式贴上来就变换了
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