1.门诊病历怎么写门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等 。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等 。每次就诊时 ， 均需写明科别和年、月、日 ， 记录内容要简明扼要 ， 重点突出 。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见 ， 如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等 。如需复诊 ， 应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项 。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果 。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名 。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定 。对一时难以确诊者 ， 可暂写明某症状待诊 ， 如 “发热待诊（查）”等.
4.急、重、危病人就诊时 ， 必须记录就诊时间到分钟 ， 除简要病史和重要体征外 ， 应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施 。对门诊抢救无效而死亡者 ， 要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断 ， 并在死亡后6小时内完成抢救记录 。
5.门诊病历记录完毕 ， 接诊医生要签全名或加盖规定的印章 ， 所有门诊病历必须在接诊时完成 。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历 ， 若需请其他有关科室会诊或转诊者 ， 由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚 ， 开好有关的转诊或会诊申请单 。若病人行动不便或病情危重 ， 应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查 ， 亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录 ， 提出诊疗意见 ， 由首诊科室负责执行 ， 对病人作妥善处理 。
【高血脂首诊病历怎么写】7.实习医师书写的门（急）诊病历 ， 应由带教老师审阅签字后方可生效 。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年 ， 加重3个月 。
自1996年7月开始 ， 常于饭前感上腹部隐痛 ， 多因饮食不节诱致 。伴反酸、唆气、纳差 ， 饭后可缓解 。无发热、黄疽、呕血及黑便史 。近3个月发作较频繁 ， 疼痛无规律性 ， 疼痛次数增多、加重 ， 进食后不缓解 。
过去健康 ， 无肝病及胃病史 。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa) ， 巩膜无黄染 ， 锁骨上淋巴结未触及 ， 上腹正中轻压痛 ， 莫菲征阳性 ， 未触及包块 ， 无移动性浊音 ， 肠鸣音正常 。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻 ， 食欲稍增加 ， 反酸、吸气减轻 ， 精力比前好 。体检：巩膜不黄 ， 腹软 ， 平坦 ， 上腹轻压痛 。